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問 診 票
えぞえ皮膚科大船駅前クリニック
鎌倉市大船2－6－7 ベルデ鎌倉芸術館通り102
TEL 0467-47-2887
基本情報
氏名
性別
選択
男性
女性
フリガナ
生年月日
西暦
年
月
月
日
日
才
ご連絡先
〒
住所
電話番号（携帯）
（固定電話 もしあれば）
既往歴（これまでにかかった大きな病気・手術など）
なし
あり
具体的にご記入ください
現在治療中の病気（既往歴以外で、現在通院・服薬中のもの）
なし
あり
具体的にご記入ください
薬剤アレルギー
なし
あり
具体的にご記入ください
女性の方へ ― 現在の状態をお選びください
妊娠中
授乳中
妊娠の可能性あり
いずれでもない
症状および経過
いつ頃（
）前頃から、 どの部位（
）に、
どのような症状がありますか？（かゆみ・痛み・赤み・湿疹など、自由にお書きください）